BESTELFORMULIER

  Met dit formulier kan zowel de CD 'Dichter bij het Leven' als de bijbehorende dichtbundel besteld worden.

Ja, ik bestel de CD á € 15,-  

Persoonsgegevens:
  e-mail adres:
  Naam:
  Postadres:
  PC / Plaats:

Betalingswijze:
  Maak gelijktijdig met het verzenden van dit formulier het verschuldigde totaal bedrag, + € 2,- extra t.b.v. verzendkosten, over op:
bankrekening nummer: 30 24 28 747, t.n.v. E.M. Beijersbergen, Delft, onder vermelding van 'CD Dichter bij het Leven'.
De bestelling wordt in behandeling genomen als de betaling is bijgeschreven.